La Liberté

Un assureur ne peut pas fixer de limite à la prise en charge

24.04.2019

Soins médicaux » Un assureur-maladie ne peut pas limiter le montant de la prise en charge des soins médicaux. Le Tribunal fédéral a débouté la caisse Vivao Sympany qui refusait de payer plus de 300 000 fr. sur une facture d’hôpital de plus d’un million.

Hospitalisé en décembre 2014 pour la pose d’une prothèse à un genou, un patient de 71 ans n’était ressorti de l’hôpital que 421 jours plus tard, après de nombreuses et graves complications. Deux mois plus tard, l’homme avait dû être réhospitalisé. En accord avec l’équipe médicale et son épouse, il avait renoncé à de nouvelles mesures invasives et était décédé en avril 2016.

La facture du premier séjour s’élevait à 2,4 millions de francs. Soit, après déduction de la participation du canton de Bâle-Ville, un montant de 1,08 million à la charge de l’assureur. Vivao Sympany avait annoncé qu’elle limitait sa prise en charge des coûts à 300 000 francs.

La caisse estimait qu’il s’agissait d’un cas exceptionnel: en effet, la facture était 69 fois plus élevée que les coûts moyens occasionnés habituellement par un patient dans les douze derniers mois de sa vie. Afin de déterminer le montant de sa couverture, Vivao se référait à une jurisprudence rendue par le Tribunal fédéral à propos notamment d’un médicament très onéreux ne figurant pas sur la liste des spécialités.

Compte tenu de l’espérance de vie et de la qualité de vie très réduites de son assuré, la caisse aboutissait en gros au montant de 300 000 francs. ATS

Articles les plus lus
UNE LIBERTÉ ABSOLUE!
UNE LIBERTÉ ABSOLUE!

Toute l’actualité de La Liberté sur vos supports numériques dès Fr. 9.- /mois !

Abonnez-vous à notre playlist Spotify
Abonnez-vous à notre playlist Spotify

Découvrez les playlists Spotify de La Liberté.

Dans la même rubrique
La Liberté - Bd de Pérolles 42 / 1700 Fribourg
Tél: +41 26 426 44 11 / Fax: +41 26 426 44 00